Deelname- en risicoaanvaardingsverklaring

ExoVitaal 2.0 · begeleide niet-medische productdemonstratie · versie 14 augustus 2026

Naam deelnemer:
Geboortedatum:
Adres proefloop:
Datum/tijd:
Begeleider: Inge __________________
Serienummer product:
Tweede spotter:
Stand/instelling:

Doel en vrijwillige deelname

Dit is een korte, kosteloze en begeleide kennismaking met een sample van ExoVitaal 2.0. Het is geen medische behandeling, diagnose, revalidatie of wetenschappelijk onderzoek. Deelname is vrijwillig en kan op elk moment zonder reden worden gestopt.

Verklaring van de deelnemer

☐ Ik ben 18 jaar of ouder, wilsbekwaam en begrijp de uitleg en instructies.
☐ Ik heb vandaag geen duizeligheid, acute pijn, koorts, intoxicatie, recente val/operatie of andere omstandigheid gemeld die veilig lopen kan belemmeren.
☐ Ik meld vóór de start relevante mobiliteits-, balans-, neurologische, hart-/vaat-, gewrichts- of andere klachten en eventuele hulpmiddelen: ________________________________
☐ Ik draag stevige gesloten schoenen, volg onmiddellijk alle instructies, loop niet zelfstandig en stop direct wanneer de begeleider dat zegt.
☐ Ik meld pijn, duizeligheid, angst, instabiliteit, foutmeldingen of onverwachte beweging onmiddellijk.

Risico's en veiligheidsafspraken

Ondanks begeleiding blijven risico's bestaan, waaronder verlies van evenwicht, struikelen, vallen, kneuzing, spier-/gewrichtsklachten, beknelling, onverwachte motorondersteuning of schade aan eigendommen. De proefloop vindt uitsluitend plaats op een vlakke, droge en vrijgemaakte binnenroute, zonder trap, huisdieren of obstakels. De begeleider mag de proefloop vóór of tijdens het gebruik beëindigen.

Controle vóór start: ☐ product/accu/sluitingen gecontroleerd   ☐ route vrijgemaakt   ☐ stopinstructie begrepen

Eigen verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid

Ik aanvaard de normale, vooraf uitgelegde restrisico's van vrijwillige deelname. Ik ben verantwoordelijk voor schade die aantoonbaar door mijn eigen opzettelijke of roekeloze handelen, het verzwijgen van relevante informatie, het niet opvolgen van instructies of ongeoorloofd zelfstandig gebruik wordt veroorzaakt, voor zover die schade aan mij kan worden toegerekend.

Voor zover wettelijk toegestaan is ExoVitaal/Vast & Goed Huisvesting B.V. niet aansprakelijk voor schade die uitsluitend ontstaat doordat ik duidelijke veiligheidsinstructies niet opvolg. Deze bepaling sluit geen aansprakelijkheid uit voor een gebrekkig product, onvoldoende veiligheidsmaatregelen of instructie, opzet of bewuste roekeloosheid van de organisator/begeleider, of andere aansprakelijkheid die volgens dwingend recht niet mag worden uitgesloten. Ondertekening betekent geen afstand van rechten waarvan volgens de wet geen afstand kan worden gedaan.

Toestemming, registratie en afzonderlijke keuze beeldmateriaal

Ik heb gelegenheid gehad vragen te stellen, heb begrijpelijke instructie ontvangen en stem in met deze proefloop. Alleen noodzakelijke contact-, veiligheids- en incidentgegevens worden geregistreerd.

Foto/video – kruis aan wat u kiest:
Als u niets aankruist, maken of gebruiken wij geen herkenbare foto’s of video’s van u.
☐ Ik geef geen toestemming voor herkenbare foto’s of video’s.
☐ Wel maken en maximaal 24 maanden intern gebruiken voor product-, instructie- en veiligheidsevaluatie; niet publiceren.
☐ Publiceren op eigen website, brochure en presentatiemateriaal van ExoVitaal.
☐ Publiceren op eigen socialmedia-accounts van ExoVitaal.

Deze keuze is vrijwillig en heeft geen invloed op deelname. ExoVitaal deelt herkenbaar beeld niet met fabrikant of andere derden zonder nieuwe afzonderlijke toestemming. Toestemming kan altijd worden ingetrokken via info@exovitaal.nl. Vanaf intrekking stopt nieuw gebruik en verwijdert ExoVitaal het beeld redelijkerwijs uit eigen kanalen; rechtmatig gebruik vóór intrekking blijft geldig en reeds gedeelde internetkopieën zijn mogelijk niet volledig terug te halen.

Handtekening deelnemer
Handtekening begeleider namens ExoVitaal

Noodcontact deelnemer (naam/telefoon): ____________________________________   |   Na afloop: ☐ geen bijzonderheden ☐ incident/bijzonderheid apart geregistreerd. Vast & Goed Huisvesting B.V. · Edison 51, 3241 LS Middelharnis · info@exovitaal.nl